2019년 광명시 고등학교 신입생 교복구입비 지원 신청서
□ 학생 인적사항
성 명					생년월일				. . .
학교명	고등학교 1학년
주 소 (도로명)	경기도 광명시 로 번길 , 동 호 ( 동, )
□ 교복지원금 지급 계좌(직계 또는 본인) ※ 오류방지를 위해 가급적 스쿨뱅킹 계좌 활용
은행명			계좌번호				예금주				학생과의 관계
□ 신청인(학부모 또는 보호자) 인적사항
성 명				연락처(휴대폰)							학생과의 관계
□ 중복 지원 여부(해당란에 ‘○’ 표시)
지원( ), 지원금액( 원)								미지원( )
※ 보호자의 회사, 학교 또는 공공기관 등에서 별도의 교복지원을 받을 경우 지원금액까지 표기 (미표기 시에는 미지원으로 간주) ※ 차후 별도의 지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 교복구입비 지원금은 환수될 수 있음
□ 광명시 전입일( 년 월 일) ※ 최종 학교배정일(2019.2.15.) 기준 이전 광명시 주민등록 등재여부 확인
위와 같이 교복구입비 지원을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인(학부모 또는 보호자) (서명 또는 인) 광 명 시 장 귀하
개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의		① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 교복구입비 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소 등의 개인정보와 교육기관의 배정 (입학) 확인 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함) • 신청인 - 성명, 연락처, 은행, 계좌번호, 예금주 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 교복구입비 지원에 따른 임의기간 ④ 개인정보의 제공 기관 : 학교 등 교육기관 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 교복구입비 지원 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)

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